Ortodoncia, estimulación del crecimiento y respiración

¿Transformación técnica y social?

El tratamiento de ortodoncia tiene una importancia decisiva en el crecimiento  tanto de las estructuras víscero-craneales, como de los componentes respiratorios   que con ellas se relacionan.
La estimulación del crecimiento de la morfología esqueleto-dental está en directa relación con la forma y función del aparato respiratorio.
En un tratamiento médico responsable y metódico tiene absolute priaridad   la influencia de una terapia de ortodoncia en la respiración. 

A pesar de que parece como si tanto para el ortodoncista     como para el paciente     se trate prioritariamente de colocar los dientes en forma vertical y de embellecer el perfil de la cara,    pero tambien es fundamental la importancia biológica     de las influencias que la ortodoncia ofrece en el fomento o limitación de la respiración.
El autor opina      que éste es el motivo fundamental de la utilidad médica de una terapia ortodontica.

No se puede vivir sin aire.  El elixir básico de la vida   de cualquier ser     es el aire.
Cualquier dificultad o trastorno de esta condición indispensable para la vida      tiene consecuencias en todos los circuitos reguladores de la vida.
La siguiente instancia de las condiciones necesarias para la vida es el elemento agua,  seguido de la alimentación, así como la integración social del individuo.   (como el amor)
Por ello la masticación  está situada después de la respiración.

La literatura especializada en ortodoncia   de los últimos vente anios no mencionó la importancia de la respiración    en relación a la forma y función de la mandíbula.
Mientras que en algunos libros (1,2) que se autotitulan interdisciplinarias, ni siquiera mencionan en el índice la palabra “respiración” (3).
Y en cambio hacen referencia en numerosas ocasiones    tanto a las diferentes posibilidades    que ofrecen las nuevas técnicas, como a los materiales    y a los tratamientos más acertados de ortodoncia.
Ni el fomento de la bóveda del paladar según Herrmann (4,5), ni el bionator de Balters con influencias en las “corrientes de bioresonancia”   eran suficientemente tecnocráticos    y por ello no están a la altura de los tiempos.
Además el tratamiento de ortodoncia es  demasiado caro para las institutiones sanitarias estatales.
Esta es la situation en Alemania. Yo espero qe en Espania no se a lo mismo.

El diagnóstico manual de la función de la mandíbula unido a la diagnosis,  a través de la Tomografía de resonancia magnética    ha ampliado el horizonte diagnóstico de la ortodoncia    con un parámetro   importante.



Deberes y ejemplos

Es evidente  que nosotros, los ortodoncistas, tenemos una gran responsabilidad.
No hay ningún otro médico    que vea a sus pacientes   tan a menudo,   siempre con la misma frecuencia   y durante un período de tiempo   tan largo   e importante para el desarrollo.
Asi no sólo puede influenciar los cambios en el paciente, sino que también los puede observar en su globalidad.

Nuestro campo interdisciplinar de tratamiento    va mucho más allá de la odontología, paradontología, protética, implantología o de las técnicas de mantenimiento de los dientes.
Además de la otorrinolaringología, ortopedia y pediatría, los factores psicosociales, neurológicos, endocrinos y epidemiológicos son aspectos muy importantes de nuestro trabajo como doctores.

Ahora vamos a ilustrar las relaciones entre crecimiento –respiración y ortodoncia     basándonos en unos pocos ejemplos representativos    que no abarcan toda la materia, pero sí reflejan el campo propio de la ortodoncia.



El primer ejemplo nos mostrará    la influencia de factores funcionales   de ortodoncia   en el estímulo del crecimiento    y la mejora de la respiración nasal     que ello comporta.

Ejemplo con una mandibula mui pequena
Y en una position mui atras.
¿Qué medidas pueden mejorar el resultado de una aparatología funcional de ortodoncia?

Origen:
La descripción de la eficacia de un bionator según Balters y Herrmann es notable, a pesar de su carácter paramédico   y no demostrable (5,8).
El resorte de Coffin, que transcurre por el paladar controla el crecimiento.
 
El éxito del bionator se basa más bien en dos ventajas fundamentales para el paciente.
Su construcción esqueletizada (9) permite al paciente hablar sin demasiado esfuerzo     y sin mayores perjuicios mientras lleva puesto el aparato.
El estímulo continuado   de la musculatura orofacial    queda así garantizada   y se aumenta la aceptabilidad   del paciente.
Por otro lado,  corresponde al resorte de Coffin un importante papel. Es un estímulo para la lengua, poder tocarlo.
Con ello, se dirige la punta de la lengua    hacia arriba, hacia el paladar.
Ya que esto sucede en posición ventral    de la oclusión dental    de la construcción, tanto la musculatura infrahioidea    como el platisma, se tensan.
¡Todos podemos comprobar dicho efecto,   si para ello desplazamos la mandíbula inferior    hacia delante    y a la vez    movemos la punta de la lengua   hacia la parte superior-posterior   siguiendo el paladar!
La tensión que así se produce    puede notarse notablemente.
Gracias a ese estímulo   se produce un esfuerzo de tracción en la mandíbula inferior, el cual, a su vez, induce el crecimiento óseo terapéuticamente deseado.
(  Presión = osteólisis = actividad diaclásica;
Tracción = Reconstrucción ósea gracias a la proliferación de los osteoblastos).

Aparato:
Este efecto puede acentuarse con partes móviles    si se aprovecha el   “ansia de juego de la lengua”.
 Para aumentar el confort a la hora de llevarlo, así como para mejorar la fonética, el activador se ha creado de forma esqueletizada     y abierto hacia afuera.

 

       MAPO    

La parte del aparato que estimula la función     es una perla móvil, que se coloca en un activador esqueletizado   entre los primeros y segundos molares de leche    o premolares,   en la zona palatal.
Dicha perla   se sostiene por un estribo elástico lingual   que transcurre de dorsal a ventral.
Esta bola está bien colocada si el paciente nota un pequeño obstáculo para girarla con la lengua.
Sin embargo éste no tiene que ser demasiado grande    para que el ansia de juego de la lengua      no se elimine   y desaparezca con ello el efecto positivo.
 Para aumentar la eficacia de la perla, se construye un poco áspera e irregular    y que pueda moverse lateralmente.
A estas alturas,   todos los dentistas conocen pacientes con “lengua nerviosa”   las cuales están taladradas con piercings    que parecen halteras.
Seguramente muchos compañeros ya se habrán dado cuenta de los daños que esos juguetes orales pueden causar. ¿???
Con dicha perla de estimulación   de la función lingual,   guiamos el ansia de juego de la lengua   por cauces correctos    y la aprovechamos   para nuestra terapia de ortodoncia.

 

Ejemplo tratamiento adaptado al crecimiento en pacientes Kl II
 

Historial clínico

antes después Duración del tratamiento 5 años

La primera vez que el paciente fue a la consulta de ortodoncia,   tenía 6 años.
De esa manera pudo iniciarse el tratamiento a tiempo.
A partir de los 9 años se corrigió la posición viciosa de la mandíbula con aparatos extraíbles.
Con 13 años  se procedió a la corrección de la posición de los dientes   con brackets múltiples, lo cual pudo concluirse   tras un período de tiempo relativamente corto.
 

Terapia paso a paso, vista lateral

	Inicio; grado sagital 16 mm. Mordida profunda extrema, Retroinclinación  de los incisivos inferiores
	Activador  miofuncional, MAPO en su lugar correspondiente
	Con el activador, prolapsamos la mandíbula inferior y corregimos el ángulo frontal de la mandíbula superior. La abertura lateral es un signo de que ha habido una buena colaboración Éxito del tratamiento tras 15 meses ¡Escalón sagital solamente de 2 mm!
	SISTEMA PROTUSIVO DE DOBLE PLACA según el catedrático Sr.  Sander Las barras ortodónticas estabilizan la reacción sagital  terapéutica lograda
	MULTIBANDAS, Aparatología fija en su gular correspondiente para ajustar más exactamente la oclusión
	Resultado tras un tratamiento activo de cinco años con una terapia polifásica utilizando MAPO, sistema protusivo de doble placa y aparatología multibanda con quadhelix. Durante la fase de retención, la oclusión se asienta

Comparación de la posición labial

Comparación del modelo inicial con el diagnóstico tras un tratamiento activo, una vez quitadas las bandas:

Diagnóstico inicial: Estenodoncia extrema en la parte frontal de la mandíbula con escalonamiento. Invasión de las zonas de apoyo. Supraoclusión traumática. Inclinación hacia delante de la parte frontal del maxilar superior con 16 mm de escalón sagital.   Diagnóstico tras el tratamiento activo: Oclusión neutral, escalón sagital de sólo 2 mm. No es necesaria la extracción. Estabilización con un retenedor lingual permanente.

Desarrollo del tratamiento:

      Activador con perla funcional

     Activador en la boca

.

Con el primer retenedor, el activador, se desplaza la mandíbula hacia delante y se corrige el ángulo del maxilar superior. La abertura lateral es un signo de que ha habido una buena colaboración

VDP (Sistema protusivo de doble placa, en sus siglas en alemán) con los tornillos de expansión ya activados para ampliación transversal.

El segundo retenedor, el sistema protusivo de doble placa, favorece, con ayuda de los tornillos de expansión, el crecimiento en anchura tanto del maxilar, como de la mandíbula. Además mantiene el resultado de la protusión de la mandíbula, para que así, el posicionamiento funcional de ésta pueda madurar y convertirse en una relación esqueletal   firme de la mandíbula. Pasados 3  ½ años, el sitio que se ha ganado    gracias a las aparatologías removibles   y a la remodelación de la base ósea, se utilizará para colocar bien los dientes  torcidos o girados en las arcadas dentarias. Aparato logía multibanda Quadhelix para arco transpalatino Arco de intrusión para los incisivos Resultado activo del tratamiento tras 3  ½ años de aparatología removible y 16 meses de aparatología multibanda. En la subsiguiente fase de retención, la oclusión se asienta.

Estructuras anatómicas:

Músculo Milohioideo:
Tiene su origen en la parte interior de la mandíbula Las fibras de ambos lados se unen en una estría del tejido conjuntivo medio sagital (Raphe mandibularis), que a su vez está unido (en la parte interior de la mandíbula) del hueso hioides.
Es un músculo liso y delgado. Ambos músculos juntos forman el suelo de la boca y por ello, juntos, se denominan el diafragma de la boca (Diaphragma oris).
Situación: Los M. mylohyoideus derecho e izquierdo están unidos a través del tejido conjuntivo Raphe mylohyoidea creando una placa muscular, que forma el suelo de la boca y se denomina Diaphragma oris.
Función: Si el Os hyoideum está fijo sirve como abridor de la mandíbula (la baja). Además alza el das Os hyoideum y relaja el suelo de la boca.
Singularidad: Forma la parte principal del suelo de la boca.

Comparación de teleradiografía antes y tras cuatro años de tratamiento activo:

Debido al posicionamiento retral de la mandíbula las partes blandas intraorales y la lengua son empujadas hacia atrás y estrechan la zona retrofaríngea. Esto provoca un trastorno de tipo obstructivo de la respiración aún cuando antes había una respiración fisiológica nasal. Esto hace que a menudo tenga lugar una respiración a través de la boca. El ángulo ANB es de ANB =5°   Tras 3 1/2 años de tratamiento activo con  aparatología activa: La lengua está en la cavidad palatal del maxilar superior bien formado. Gracias a la mejora del posicionamiento de la lengua y de la mandíbula así como del crecimiento ventrocaudal la zona retrofaríngea se ha abierto notablemente. Así puede garantizarse una respiración nasal sin trabas. El ángulo ANB es ahora de 1°

Resultados:
Gracias tanto a la posición ventral de la mandíbula mientras se lleva un aparato funcional de ortodoncia, como a su simultánea posición sublingual dorsocraneal se produce una activación añadida de la musculatura orofacial.
Tanto el platisma, como el músculo digástrico y la musculatura del suelo de la boca (Mm.mylohyoideus, geniohyoideus) se activan con más intensidad.
La fuerza de tracción así creada en la base de la mandíbula desencadena el crecimiento óseo y refuerza la eficacia terapéutica de los aparatos funcionales de ortodoncia.

Conclusiones:
La perla móvil, como estimulante lingual en un aparato funcional de ortodoncia favorece con su estímulo miofuncional, la eficacia sagital de un tratamiento con activador.

Resumen de la terapia polifásica
Ortodoncia proviene del griego y significa “Ortho” = recto y “pedia”= educación.
Un tratamiento ortopédico útil para el niño, no es una tema que pueda resolverse rápidamente y en poco tiempo.
Sin embargo a menudo, si el tratamiento se empieza pronto, el efecto juguetón y la diversión de llevar retenedores ayudan a que los jóvenes pacientes superen con éxito este largo proceso.
La perla funcional del MAPO ayuda a fomentar el efecto lúdico de llevar retenedores.
Sencillamente, tanto la lengua como el paciente no se aburren, teniendo retenedores en la boca.
El retenedor estimula la lengua a estar siempre activa y favorece así el efecto terapéutico.
Lo más importante del primer paso es conseguir una buena base, así como un fundamento óseo de buenas proporciones en el que, más adelante, los dientes ocupen su sitio.
Por ello, la corrección de la posición de la mandíbula es (Fomento del crecimiento de una mandíbula excesivamente pequeña),  es decir la posición y anchura de la mandíbula especialmente importante.
Es perentorio que esta terapia se realice a una edad en la que aún no se haya iniciado la pubertad.
En el caso de los niños esto ocurre entre los 9 – 10 años y en las niñas 1 año antes.
En la primera fase del tratamiento se da forma al fundamento para todo el desarrollo de la mandíbula y de la dentadura.
Con la pubertad, esta matriz de crecimiento, configurada anteriormente, se corrobora y las estructuras esqueletales se estabilizan.
De esta manera, en la segunda fase, con la aparatología multibanda, sólo se orientarán correctamente los dientes torcidos en una base de la mandíbula, ya corregida y con la forma correspondiente.
El peligro de que los dientes vuelvan a quedar torcidos (recidiva) en un fundamento bien colocado es, con este tratamiento, mucho menor.
Además, incluso en casos difíciles se puede prescindir de la extracción de dientes, que impide el crecimiento.
Esta terapia de fomento del crecimiento influye muy positivamente en las estructuras anatómicas vecinas, que tienen una notable importancia en la masticación y en la respiración.
 

FIN DE LA PRIMERA PARTE